ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thời lượng: 1,5 tiết - Đối tượng: sinh viên Y6 Đại học

Bs. Nguyễn Tiến Chung - Bộ môn Nội

MỤC TIÊU

·       Nhắc lại được cơ chế bệnh sinh ĐTĐ, chứng Tiêu khát.

·       Lựa chọn đúng nhóm thuốc YHHĐ điều trị ĐTĐ.

·       Lập được pháp và phương điều trị chứng Tiêu khát

·       Hiểu được quan điểm kết hợp trong điều trị ĐTĐ.

Vài nét về bệnh

·       ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất 15 năm trở lại đây, được coi là đại dịch của TK21. Sau 10-15 năm, tỉ  lệ bệnh lại tăng gấp 2 lần.

·       Số người mắc: TG > 250 triệu (5%). Ở VN: 4,5 triệu, 65% số người mắc không được phát hiện.

·       Biến chứng nặng nề: 10 giây có 1 người tử vong, 30 giây có 1 người bệnh ĐTĐ bị cắt cụt chi, mỗi ngày 5000 người bị mù do bệnh mắt ĐTĐ.

BỆNH CƠ CHỨNG TIÊU KHÁT THEO YHCT

BỆNH CƠ

·       Âm hư, phế táo làm chức năng túc giáng bị rối loạn, tinh hoa thủy cốc không phân bổ tới tạng phủ.

·       Nhiệt ở trung tiêu thiêu đốt tân dịch của thủy cốc.

·       Thận không tàng trữ tinh tiên thiên, tinh hậu thiên không được bổ xung, tinh hoa thủy cốc không tàng trữ theo tiểu ra ngoài.

CHẨN ĐOÁN ĐTĐ

·       Theo WHO (1999):

o   Có triệu chứng LS của ĐTĐ và mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl), hoặc:

o   Mức glucose huyết tương lúc đói (8 giờ sau ăn) ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl), hoặc:

o   Mức glusose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống ≥ 11,1 mmol/l.

Ä Bệnh “Tăng glucose máu”.

CHẨN ĐOÁN TIÊU KHÁT

·       Chứng tam đa nhất thiểu

·       Chứng ma mộc, huyết ứ

·       Bát cương: Lý hư nhiệt (hàn).

·       Tạng phủ: Thận, Phế, Vị

·       Khí huyết: huyết hư, khí hư, huyết ứ.

·       Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân, nội thương

·       Bệnh danh: Tiêu khát

TIẾN TRIỂN

ü  Âm hư

ü  Huyết hư

ü  Khí hư

ü  Dương hư

ü  Tỳ, Thận hư

ü  Huyết ứ, đàm trệ

ü  Ma mộc, Tâm quý, Thủy thũng…

·       Bệnh ngày càng khó kiểm soát cho dù có điều trị hay không.

·       Tiến triển âm thầm hoặc có thể xen lẫn những biến chứng cấp tính.

·       Việc xuất hiện các biến chứng mạn tính chỉ là vấn đề thời gian.

Ä 50% bệnh nhân đã có biến chứng tại thời điểm được chẩn đoán bệnh.

YHHĐ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mục đích điều trị

·       Kiểm soát glucose máu

·       Hạn chế biến chứng cấp

·       Làm chậm biến chứng mạn

·       Điều chỉnh các rối loạn kèm theo

·       Giữ mức glucose máu lúc đói 5,0-7,2 mmol/l và sau ăn 2 giờ <10,0 mmol/l (chênh lệch ≤ 2,8).

·       BMI 18,5-23

·       Vòng bụng < 90 với nam, < 80 với nữ.

·       Chỉ số WHR < 0,9 (0,85 với nữ)

·       HA < 130/85 mmHg.

·       Lipid máu: TG < 1,7 mmol/l, HDL > 1,1 mmol/l,

TC < 5,2 mmol/l, LDL < 3,4 mmol/l.

·       HbA1c < 7%  (IDF-ADA 2009: 6.5%)

Nguyên tắc điều trị

·       Kết hợp nhiều phương pháp.

·       Điều trị toàn diện

·       Dùng Insulin khi cần thiết.

Các phương pháp điều trị

·       Chế độ ăn: chia nhỏ khẩu phần, không tạo ra sự dư thừa năng lượng, đầy đủ chất dinh dưỡng.

·       Chế độ luyện tập: vận động thể lực hợp lý giúp tiêu hao năng lượng và giảm kháng insulin.

·       Chế độ thuốc:

Vận động thể lực

·       Tăng thu nhận glucose vào cơ  7-20 lần

·       Giảm sản xuất đường ở gan 22% tùy thuộc vào mức độ và thời gian vận động.

Cần sự cộng tác

     Ä Bác sĩ dinh dưỡng

     Ä Bác sĩ thể thao

     Ä Bác sĩ nội tiếtCác nhóm thuốc theo cơ chế tác dụng

THUỐC HẠ GLUCOSE MÁU

·       Sulphonylurea:

o   Hoạt chất: glymepirid, glibenclamid, gliclazid, glipizid, glyburid.

o   Kích thích tụy bài tiết insulin.

o   Có thể giảm được 2% HbA1c

o   Là lựa chọn hàng đầu trong các đơn thuốc, đặc biệt với BN có BMI thấp.

o   Uống trước ăn 30 phút, 1 hoặc nhiều lần/ngày.

o   Nhược: hạ gluose máu lúc đói, tăng cân.

·       Biaguanid

o   Hoạt chất: Metformin 500, 850, 1000mg.

o   Ức chế SX glucose tại gan, giảm kháng insulin.

o   Giảm 2-4 mmol G, giảm HbA1c 2%.

o   Lựa chọn đầu tay cho ĐTĐ týp 2 có thừa cân, kèm RL lipid máu. Ngày càng được chỉ định rộng rãi.

o   Không gây hạ glucose máu.

o   Uống trong hoặc ngay sau bữa ăn.

o   Liều dùng 500-3000mg/24h.

o   Hay gặp tác dụng phụ ở đường tiêu hóa.

·       Glitazone:

o   Hoạt chất: Pioglitazone, Rosiglitazone.

o   Hoạt hóa PPARγ làm tăng tính nhạy cảm của mô cơ-mỡ với insulin, ức chế gan bài tiết glucose.

o   Uống ngay sau bữa ăn.

o   Liều dùng 15-45mg/24h.

o   Độc tính với gan, thận, làm tăng cân, giữ nước.

o   Không phối hợp với insulin.

·       Ức chế α-glucosidase:

o   Acarbose: Glucobay (50 mg và 100mg), nhóm Voglibose: Basen (0,2mg và 0,3 mg).

o   Ức chế quá trình phân cắt thành đường đơn.

o   Được khuyến cáo dùng sớm, kết hợp với chế độ ăn và luyện tập.

o   Uống trong hoặc ngay trước bữa ăn.

o   Tác dụng phụ nhiều trên đường tiêu hóa.

o   Liều thuốc từ 25mg - 100mg/mỗi bữa ăn.

Tổng hợp các nhóm thuốc

	Biệt dược (mg)	Liều lượng (mg)	Thời gian bán huỷ (h)	Thời gian tác dụng (h)
Sulfonylurea	Daonyl 5	2.5 - 15		10 - 16
	Glybenhexal3.5	3.5 - 14	4- 5	16 - 24
	Diamicron 80	40 - 320		8 -16
	DiamicronMR30	30 - 120	10 -12	24
	Amaryl 1,2,3,4	1 - 6
	Geztlim 1,2,3,4	1 - 6	5- 8	24
Biguanide (Metformin)	Glucophage 500, 850, 1000	500-2000	Uống sau khi ăn
Ức chế enzym Glucosidase	Glucobay 50, 100	50- 300	Uống trong khi ăn
Thiazolidinedione	Avandia  4, 8	4 - 8
	Pioglitazon 15, 30, 45	15 - 45

·       Các thuốc phối hợp:

o   Glybenclamid với metformin.

o   Glitazon với metformin.

·       Chống chỉ định thuốc viên:

o   Phụ nữ có thai,

o   Tình trạng nhiễm toan lactic.,

o   Có bệnh thận, có rối loạn chức năng gan,

o   Nghiện rượu.

·       Insulin:

o   Chỉ định khi tụy không đáp ứng đủ nhu cầu insulin của cơ thể.

o   Theo thời gian tác dụng, chia thành 4 loại:

+      Nhanh (lispro): 5 phút, 30-90 phút, 3-5 giờ.

+      Tương đối nhanh (regular): 30 phút, 2-3, 5-8 giờ.

+      Trung bình (lent): 2 giờ, 4 giờ, 10-18 giờ.

+      Kéo dài (glargin): 1-4 giờ, không có đỉnh, 24 giờ.

Một số loại Insulin

Loại insulin	Bắt đầu tác dụng (h)	Tác dụng tối đa (h)	Tác dụng kéo dài (h)
Lipro, Aspart,  Actrapid	< 0.25	1	3 - 4
Regular	0.5 - 1	2 - 3	3 - 6
NPH Lente	2 - 4 3 - 4	6 - 10 6 - 10	10 -16 12 - 18
Mixtard (Regular/NP) (30/70, 20/80, 50/50)	0.5 - 1	4 - 10	10 - 16
Glargin (lantus)	2 - 3	Không	24
Ultralente	6 - 10	Theo liều	16 - 20

·       Lựa chọn thuốc, phác đồ điều trị

o   Mức độ glucose máu tại thời điểm điều trị

o   Chỉ số khối cơ thể

o   Các rối loạn kèm theo

o   Chức năng gan thận

o   Các thuốc đã sử dụng

Lựa chọn ban đầu

	Metformin/glitazon	Sulfonyl Urea	Acarbosse Voglibose	Glitazone
Nên chọn	- Béo phì - Rối loạn lipid máu	- Đường máu lúc đói >13,7 mmol/l - Đường máu bất kỳ >16,5 mmol/l	Tăng Glucose máu sau ăn	- Béo phì - Rối loạn lipid máu - Dùng metformin không kết quả
Không nên chọn	- Tình trạng nhiễm toan lactic - Thiếu oxi ở tổ chức	- Hạ Glucose máu lúc đói - Tăng cân trở lại - Dị ứng thuốc	Rối loạn tiêu hóa	- Bệnh mạch vành - Bệnh gan

·       Lựa chọn tiếp theo

o   Phối hợp thuốc: Khi đơn trị liệu (2/3 liều tối đa) không thể kiểm soát được glucose máu ở mức an toàn.

o   Tuy nhiên việc lựa chọn phối hợp thuốc phải dựa vào đặc điểm của từng người bệnh.

Phối hợp	Metfor/Sulfo	Thiazo/Sulfo	Acarb/Sulfo	Sulfo/Insulin
Chọn	- Béo phì - Rối loạn lipid máu - PG > 250 mg/dl - CPG >300 mg/dl	- Béo phì - Rối loạn lipid máu - Không dung nạp Metformin - CPG > 16,5 mmol/l	- FPG > 250 mg/dl - CPG >300 mg/dl - Đường máu sau ăn kiểm soát kém	FPG> 250 mg/dl CPG>300 mg/dl
Không chọn	- Tình trạng nhiễm toan lactic - Thiếu Oxi - Hạ Glucose máu - Dị ứng thuốc	- Bệnh gan - Bệnh tim mạch	- Rối loạn tiêu hóa - Hạ Glucose máu - Dị ứng thuốc	- Hạ Glucose máu - Dị ứng thuốc

·       Thời gian uống thuốc:

T = Thiazolidinedione    M = Metformin S = Sunphonylurea      A = Acarbose	Sáng	Trưa	Chiều	Tối
	T/S	0	S	0
	M/S	M	M/S	0
	A/S	A	A/S	0

·       Lâm sàng cho thấy:

o   Sau 10 năm mắc bệnh, 85% bệnh nhân ĐTĐ typ2 không thể có mức đường máu tốt nếu chỉ dùng thuốc viên.

o   Hiện nay, có khoảng 1/3 số người mắc bệnh ĐTĐ typ2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định.

·       Phối hợp với Insulin

o   Bắt đầu: liều Sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng.

o   Insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trước lúc đi ngủ (insulin nền).

o   Chống chỉ định phối hợp với sulonylure khi:

+ Phụ nữ có thai.

+ Creatinin máu > 2 mg/dl

+ Dị ứng với sulfamid

·       Liệu pháp Insulin thay thế

o   Chỉ định khi:

+      Đã tăng liều sulfonylure đến mức tối đa.

+      Hoặc liệu pháp insulin (nền) đạt tới mức 0,3 U/kg vẫn không kiểm soát được lượng glucose trong máu.

+      Liệu pháp Insulin thay thế

o   Có 3 chế độ:

1.    Liều lượng hai lần một ngày

-        Insulin tác dụng ngắn: buổi sáng và tối,

-        Loại trung bình: buổi chiều và hoặc đêm,

-        Hai loại insulin này rất thích hợp khi trộn lẫn với nhau.

2.    Dùng 3 lần trong một ngày

-        Insulin tác dụng ngắn và trung bình (trộn): trước ăn sáng,

-        Insulin tác dụng ngắn dùng: trước bữa ăn tối,

-        Insulin tác dụng trung bình: trước khi đi ngủ.

3.    Liều lượng dùng nhiều lần trong ngày

-        Insulin tác dụng ngắn: trước các bữa ăn,

-        Insulin trung bình và tác dụng lâu: trước khi đi ngủ.

Phác đồ thông thường

Cần nhớ

·       Kiểm soát glucose máu là vấn đề quan trọng nhất, nhưng chưa phải tất cả.

·       Cần phát hiện các biểu hiện của biến chứng để điều trị kịp thời.

YHCT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐIỂM MẤU CHỐT

·       Tiêu khát tuy được chia nhiều thể bệnh:

·       Dù bệnh đang diễn biến ở tạng nào vẫn có ảnh hưởng đến thận âm.

·       Gốc vẫn là âm hư, biểu hiện có thể là khí-dương hư.

THỂ THƯỢNG TIÊU

·       Chủ chứng: Khát nhiều, miệng khô, thích uống nước mát. Mạch tế sác.

·       Chẩn đoán: Phế âm hư

·       Pháp: Dưỡng âm nhận phế, sinh tân chỉ khát.

·       Cổ phương:

“Thiên hoa phấn thang”

Thiên hoa phấn20g    Mạch môn   16g

Sinh địa  16g              Cam thảo    6g

Ngũ vị tử          8g

·       Phân tích bài thuốc: