CLB Y học K2C: ĐIỀU TRỊ RLCH LIPID

ĐIỀU TRỊ RLCH LIPID
Thời lượng: 1,5 tiết - Đối tượng: Đại học Y6

Ths.Bs. Nguyễn Tiến Chung - Bộ môn Nội

MỤC TIÊU:

· Nhắc lại được cơ chế bệnh sinh

· Lựa chọn được các nhóm thuốc YHHĐ

· Lập được pháp và phương điều trị theo YHCT.

Vài nét về bệnh

· RLCH lipid là bệnh mạn tính được đặc trưng bởi sự thay đổi các chỉ số lipoprotein trong máu.

· Rối loạn lipid máu là là tình trạng thay đổi và/hoặc tăng nồng độ các thành phần lipoprotein (lipid) trong huyết thanh.

· Là tiền đề xuất hiện nhiều bệnh nguy hiểm, đặc biệt là bệnh lý tim mạch.

CƠ CHẾ BỆNH SINH RLCH LIPID

· LIPID MÁU

o Là những thành phần lipid có trong huyết tương, bao gồm: cholesterol, triglycerid, phospholipid và các acid béo tự do.

o Chia 2 loại: cholesterol, triglycerid.

o Nguồn gốc: Cholesterol: nội sinh và ngoại sinh

Triglycerid (TG): 90% là ngoại sinh.

· LIPOPROTEIN MÁU

o Có cấu trúc gồm một phân tử lipid kết hợp với một phân tử protein đặc hiệu với loại lipid đó.

o Là các phân tử có trọng lượng phân tử cao, tan trong nước.

PHÂN LOẠI

· Theo ý nghĩa bệnh học:

o Tăng TC (LDL-c)

o Giảm HDL-c

o Tăng TG

o Hỗn hợp

· Mức độ rối loạn

Chỉ số	mg/dl	mmol/l	Đánh giá
LDL-C	< 100	< 2,6	Tối ưu
	100-129	2,6-3,35	Bình thường
	130-159	3,35-4,1	Cao giới hạn
	160-189	4,1-4,15	Cao
	≥ 190	> 4,15	Rất cao
TC	< 200	< 5,2	Bình thường
	200-239	5,2 - 6,24	Cao giới hạn
	≥ 240	> 6,24	Cao
HDL-C	< 40	< 0,9	Thấp
HDL-C	≥ 60	> 1,35	Cao
TG	< 150	< 1,7	Bình thường
	150-199	1,7 - 2,3	Cao giới hạn
	200-499	2,3 - 5,5	Cao
	≥ 500	> 5,5	Rất cao

NGUYÊN NHÂN

· Tiên phát:

o Đột biến đơn hoặc đa gen, làm tăng sản xuất hoặc giảm thanh thải TG và LDL-C, hoặc giảm sản xuất hoặc tăng giáng hóa HDL-C.

o Gặp ở người trẻ

· Thứ phát: sự phối hợp của nhiều yếu tố:

o Lối sống tĩnh tại.

o Chế độ ăn quá nhiều acid béo no, cholesterol.

o Thừa cân, béo phì

o Sự lão hóa của cơ theo độ tuổi

o Rối loạn chuyển hóa carbonhydrat.

o Nguyên nhân khác: rượu, xơ gan mật.

o Dùng kéo dài: thiazid, corticoid, estrogen…

· Liên quan

o Thừa cân, béo phì:

Đặc biệt là những người béo bụng có tỉ lệ rối loạn lipid máu rất cao: tăng TG, tăng LDL, giảm HDL. Người có BMI > 25 có nguy cơ gấp 2 lần BMI = 22.

o Tăng huyết áp: 79% có RLCHL

o Đái tháo đường:

+ Người mắc bệnh ĐTĐ có tỉ lệ RLCHL cao gấp 2-3 lần người bình thường

+ Có RLCHL ở mức tương ứng với RLDNG

LÂM SÀNG

· Rất nghèo nàn.

· Hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù cho RLCHL.

· Bệnh nhân thường phát hiện qua các đợt khám bệnh định kỳ hoặc qua các biến chứng.

· LÂM SÀNG

· U vàng ngoài da.

· U vàng phát ban xuất hiện khi có tăng CM kéo dài

· Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần khi tăng TG kéo dài ( ≥ 11,3 mmol/l hay 1000mg/dl).

· Các động tĩnh mạch võng mạc có màu kem trắng khi TG tăng ≥ 2000mg/dl.

· Đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ và tình trạng kéo căng bao gan.

CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng là triệu chứng được quan tâm hàng đầu và là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định các trường hợp có RLCHL.

· Tăng TG, LDL-C, TC huyết thanh.

· Giảm HDL-C.

· Xơ vữa động mạch trên siêu âm doppler mạch.

· Huyết tương có màu đục sữa khi TG tăng cao…

· CHẨN ĐOÁN

· TC > 5,2 mmol/l, hoặc/và:

· TG > 1,7 mmol/l,

· HDL-C < 0,9 mmol/l,

· LDL-C > 3,4 mmol/l,

· TC/HDL > 5,

· LDL/HDL > 4,

· Cholesterol không HDL > 3,4 mmol/l.

BIẾN CHỨNG

· Hủy hoại tế bào nội mạc mạch máu

· Rối loạn đông máu

· Xơ vữa động mạch

· Bệnh lý tim mạch

YHHĐ ĐIỀU TRỊ RLCH LIPID

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

· Đưa các chỉ số lipid máu về gần nhất với giá trị bình thường cả về trị số tuyệt đối và sự cân đối về tỉ lệ các thành phần.

· Kiểm soát được cân nặng (nếu có thừa cân) nhằm hạn chế đến mức thấp nhất sự xuất hiện các biến chứng.

Điều chỉnh các rối loạn lipid máu sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và tàn phế liên quan đến bệnh mạch vành.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

ü Chế độ sinh hoạt (thay đổi lối sống).

ü Chế độ thuốc

· Thay đổi lối sống

o Điều chỉnh chế độ ăn: ăn ít chất béo, còn gọi là “chế độ ăn thoái triển” có thể cải thiện các chỉ số TC và LDL-C.

o Hoạt động thể lực và giảm cân: duy trì mức BMI < 22, và hoạt động thể lực đều đặn có khả năng làm giảm TG, tăng HDL-C; ít ảnh hưởng tới LDL-C.

o Giảm uống rượu:

Rượu làm tăng tình trạng rối loạn lipid máu, làm tăng TG và HDL-C, ít ảnh hưởng tới LDL-C.

Chế độ ăn và luyện tập thường giảm < 10% LDL-C.

· THUỐC ĐIỀU TRỊ RLCHL

o Chất ức chế thụ thể reductase (nhóm Statin) : Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin.

+ Tác dụng ngăn cản sự tổng hợp cholesterol tại gan do ức chế enzym HMG-CoA reductase.

+ Làm giảm LDL-C từ 20-60%, giảm 7-30% TG, tăng HDL-C 5-10%, ở liều cao thuốc làm giảm cả VLDL-C.

+ Liều bắt đầu với 1 viên/24h, uống sau bữa ăn tối hoặc trước khi đi ngủ.

+ Hạn chế: độc với gan (1% tăng men gan), đau đầu, buồn nôn.

o Dẫn xuất của acid fibric (nhóm Fibrat): Gemfibrozil, Fenofibrat.

+ Tác dụng: tăng thủy phân lipid và giảm tổng hợp cholesterol ở gan.

+ Làm giảm TG (30-52%) và tăng HDL-C (7-23%) giảm LDL-C (5-15%).

+ Liều dùng 600mg gemfibrozil/24 giờ, chia 2 lần uống; với fenofibrat: 1 viên/ ngày.

+ Hạn chế: bệnh lý về cơ vân, tăng quá trình hình thành sỏi mật, tăng suy thận, tăng men gan, buồn nôn.

o Nhựa gắn acid mật: Questran (cholestyramin và colestipol).

+ Tác dụng: gắn với các acid mật ở ruột tạo ra một phức hợp không tan, thải theo phân do đó làm giảm tái hấp thu cholesterol tại ruột non.

+ Làm giảm 28% LDL-C, tăng nhẹ HDL-C và có thể làm tăng TG, an toàn với gan thận.

+ Tác dụng phụ: táo bón, đầy chướng bụng.

+ Liều dùng: gói 4gam, ngày uống 2-3 gói trước các bữa ăn.

o Nicotinic acid (nhóm Niacin):

+ Tác dụng: giảm tổng hợp VLDL-C tại gan, tăng tổng hợp HDL-C, ức chế phân giải mỡ ở các mô.

+ Làm giảm LDL-C, VLDL-C, TG; làm tăng HDL.

+ Hạn chế: dị ứng, rối loạn chức năng gan, tăng acid uric máu và tăng nồng độ glucose máu.

o Thuốc ức chế hấp thu cholesterol (nhóm Ezetimib):

+ Tác dụng: ngăn cản hấp thu cholesterol chọn lọc tại riềm bàn chải của ruột non.

+ Làm giảm cholesterol có nguồn gốc ngoại sinh: giảm TC 18%, giảm nhẹ TG và tăng nhẹ HDL-C.

+ Ezetimib ít ảnh hưởng chức năng gan thận, phối hợp rất tốt với nhóm statin.

+ Liều dùng: 10mg/24 giờ.

YHCT ĐIỀU TRỊ RLCH LIPID

LIỆN HỆ RLCHL VÀ ĐÀM THẤP

Đặc điểm	RLCHL	Đàm thấp
Nguyên nhân	Yếu tố gen	Bẩm tố tiên thiên
	Chế độ ăn	Ẩm thực
	Ít vận động	Ngũ tổn
	Tuổi cao	Thiên quý suy
Biểu hiện	Thừa cân, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch	Thể trạng đàm thấp, huyễn vựng, tâm quý
Hướng điều trị	Chế độ ăn, luyện tập, thuốc hỗ trợ chuyển hóa	Chế độ ăn, sinh hoạt, thuốc trừ đàm, kiện vận

BỆNH DANH

· RLCHL được xếp vào nhóm các bệnh do yếu tố “đàm ẩm” gây nên.

· Đàm là chất đặc, ẩm là chất trong loãng, đây là một trong các nguyên nhân gây bệnh khá thường gặp, theo phân loại của y học cổ truyền, đàm ẩm thuộc nhóm bất nội ngoại nhân.

BỆNH NGUYÊN, BỆNH CƠ

· Hải Thượng Lãn Ông: “Đàm là biến chất của tân dịch”. “ Đàm sinh hóa ra là do tỳ, căn bản của đàm là do thận”.

· Hoàng Bảo Châu: “Đàm là một loại bệnh mà nguyên nhân gây bệnh chính là thủy đọng lưu lại ở một vị trí trong cơ thể, không vận hóa theo quy luật bình thường. Nội kinh gọi là tích ẩm. Kim quỹ gọi là đàm ẩm”

· Theo Trần Thúy: “Đàm ẩm là một sản vật bệnh lý Đàm ẩm sau khi sinh sẽ gây ra những bệnh mới, đặc biệt phạm vi gây bệnh của đàm ẩm rất rộng rãi, không phải chỉ có ho khạc ra đờm”

F Tóm lại, đàm ẩm là sản phẩm bệnh lý, nguồn gốc sinh đàm ẩm là tân dịch. Khi công năng của các tạng phủ trong cơ thể bị rối loạn, tân dịch không phân bố, không vận hành được sẽ ngưng tụ tạo thành thấp, thấp hóa thành đàm ẩm.

· Do ngũ tổn: thói quen sinh hoạt ít vận động, nằm nhiều hại khí, ngồi nhiều hại cơ nhục.

· Do ẩm thực: do ăn uống quá nhiều đồ cao lương

· Do thất tình: lo nghĩ nhiều hại tỳ, giận dữ quá khiến can khí uất khắc tỳ thổ

· Do tiên thiên bất túc: bẩm tố tiên thiên thận dương hư, không ôn dưỡng được tỳ dương, tỳ hư không thể vận hóa thấp.

PHÂN LOẠI

· Phong đàm: hoa mắt chóng mặt, đột nhiên quỵ ngã, khò khè, miệng mắt méo lệch, lưỡi cứng khó nói.

· Nhiệt đàm: người phiền, táo bón, đau đầu, đau họng.

· Hàn đàm: đau nhức dữ dội, tay chân khó cử động, ho đờm loãng.

· Thấp đàm: thể trạng béo, cảm giác nặng nề, mệt mỏi.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

· Các chứng bệnh gây nên bởi đàm ẩm thường có đặc điểm là “bản hư tiêu thực” nên khi điều trị phải chú ý cả tiêu và bản.

· Theo Hải Thượng Lãn Ông: “trị đàm tiên trị khí, khí thuận đàm tự tiêu”

· Tùy theo mức độ bệnh mà y học cổ truyền chia thành 3 phương pháp điều trị đàm, đó là: hóa đàm, tiêu đàm, điều đàm.

· THẤP ĐÀM (hàn)

o Triệu chứng: hình thể béo bệu, đầu nặng chướng căng, bụng ngực bĩ tức, chi thể nặng nề, ma mộc tê mỏi, rêu lưỡi nhuận nhờn, mạch huyền hoạt mà nhược.

o Chẩn đoán: Lý hư trung hiệp thực, thiên hàn/Nội nhân/Tỳ.

o Biện chứng: Tỳ khí hư, thấp khốn

o Pháp: kiện tỳ trừ thấp hóa đàm

o Phương: Nhị trần thang gia vị

Trần bì 10 Bán hạ 08

Bạch linh 15 Cam thảo 06

Sơn tra 15 Thương truật15

Hậu phác 15

· NHIỆT ĐÀM

o Triệu chứng: hình thể tráng thực, đại tiện bí kết, tính tình cáu gắt, miệng đắng, tâm phiền, mặt hồng, rêu lưỡi vàng nhờn, chất lưỡi hồng, mạch huyền hoạt hữu lực.

o Chẩn đoán: Lý thực nhiệt/ Nội nhân/ Tỳ-Can

o Biện chứng: đàm uất hóa hỏa

o Pháp: thanh nhiệt lợi thấp

o Phương: Ngũ linh tán gia vị

Bạch linh Bạch truật

Trư linh Trạch tả

Hoạt thạch Ý dĩ

Mộc hươngN Sài hồB

· DƯƠNG HƯ

o Triệu chứng: lưng gối mỏi mệt, chi lạnh, sợ hàn, tứ chi thiểu lực, đại tiện lỏng nát, tiểu đêm nhiều, lưỡi bệu nhợt, rìa lưỡi có hằn răng, rêu lưỡi trắng dày, mạch trầm trì.

o Chẩn đoán: Lý hư hàn/ Tỳ thận

o Biện chứng: tỳ thận dương hư

o Pháp: ôn dương bổ thận hóa đàm

o Phương: Bát vị gia vị: Hậu phác, Ngũ vị tử, Thương truật, Bán hạ, Trần bì.

· ÂM HƯ

o Triệu chứng: lưng gối đau mỏi, ngũ tâm phiền nhiệt, hình thể gày, đầu choáng, tai ù, miệng khô, họng ráo, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác.

o Chẩn đoán: thận âm hư, tỳ khí hư

o Pháp: tư bổ thận âm, kiện tỳ trừ thấp.

o Phương: Lục vị gia vị: Thiên ma, Bạch truật, Hậu phác, Phòng kỷ

· KHÍ TRỆ HUYẾT Ứ

o Triệu chứng: tâm hung, hình thể béo, chi thể trầm nặng, tê mỏi, chất lưỡi xám tía hoặc có điểm ứ, ban ứ, rêu nhờn, mạch huyền hoạt hoặc mạch sáp.

o Chẩn đoán: khí uất, huyết ứ

o Pháp: lý khí, hoạt huyết hóa ứ

· KHÍ TRỆ HUYẾT Ứ

o Phương: Huyết phủ trục ứ thang gia giảm