CLB Y học K2C: ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH NÃO

ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH NÃO
Thời lượng: 1 tiết - Đối tượng: Đại học Y6

Bs. Nguyễn Tiến Chung - Bộ môn Nội

MỤC TIÊU

· Nhắc lại được cơ chế bệnh sinh

· Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

· Lập được pháp và phương điều trị

· Hiểu được quan điểm kết hợp trong điều trị

YHHĐ ĐIỀU TRỊ TBMN

KHÁI NIỆM

WHO 1999

· Là dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng

· Rối loạn khu trú chức năng của não

· Kéo dài trên 24h và thường do nguyên nhân mạch máu.

DỊCH TỄ

TG:

· 5 triệu người tử vong mỗi năm.

· khoảng 0,2% dân số.

· > 1 % số người> 65 tuổi bị mắc TBMMN.

NGUYÊN NHÂN

· Vữa xơ động mạch não: là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu cục bộ não

· Tăng huyết áp: là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết não

· Dị dạng mạch não gây vỡ mạch

· Huyết khối gây tắc mạch não: 60%

(5% BN đột quỵ không phải TBMMN).

PHÂN LOẠI

· Xuất huyết não: 20-30%

· Nhồi máu não: 70-80%

ĐẶC ĐIỂM

· Tai biến mạch máu não điển hình thường có đặc điểm:

o Khởi phát đột ngột (đột quỵ)

o Xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú.

o Diễn ra trong thời gian từ vài giây,vài phút đến vài giờ.

· Các triệu chứng có thể gặp:

o Rối loạn vận động: liệt, đi đứng khó, nói khó

o Rối loạn cảm giác: tê bì, giảm cảm giác

o Rối loạn giác quan: mờ mắt, ù tai.

o Rối loạn thần kinh thực vật: đau đầu, chóng mặt.

o Rối loạn tâm trí: lú lẫn, quên, kích thích, kích động.

LÂM SÀNG GỢI Ý

· Yếu hoặc tê đột ngột ở mặt, tay và chân ở một bên của cơ thể.

· Không nói được hoặc nói khó khăn, hoặc không hiểu lời nói của người khác.

· Đau đầu đột ngột dữ dội.

· Mờ mắt hoặc mất hẳn thị giác một cách đột ngột, nhất là chỉ ở một bên.

· Chóng mặt gây mất thăng bằng.

· Lú lẫn, u ám, quên hoặc rối loạn tác phong tính tình.

TIẾN TRIỂN

· TBMMN thoảng qua:Các triệu chứng và dấu hiệu thoái biến trong vòng từ vài phút đến vài giờ nhưng không quá 24 giờ.

· TBMMN đã hình thành: Các triệu chứng và dấu hiệu kéo dài > 24 giờ. Nếu hồi phục hoàn toàn sau 24 giờ sẽ được gọi là TBMMN thoảng qua kéo dài hoặc TBMMN hồi phục được.

· Mức độ hồi phục có thể một phần (không hoàn toàn) và có di chứng tồn lưu.

· Đa số không hồi phục hoặc tiến triển nặng lên. Một số có thể tử vong.

· Thường khởi đầu là một đột quỵ

· Hội chứng liệt 1/2 người: giai đoạn đầu là liệt mềm sau đó chuyển dần sang liệt cứng.

o Liệt hoàn toàn

o Liệt không hoàn toàn: bare chi trên, mingazini, nghiệm pháp đối kháng (+).

· Kèm theo là các hội chứng:

· Liệt dây VII trung ương hoặc ngoại biên

· Rối loạn ý thức

· Rối loạn cảm giỏc: nụng – bản thể

· Rối loạn cơ trũn

· Rối loạn phản xạ gân xương

· Biến chứng: loột do tỡ đè, bội nhiễm phổi…

Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: (theo WHO)

Có triệu chứng thần kinh khu trú, và

· Xảy ra đột ngột, và

· Không có chấn thương sọ não.

· Có giá trị nhất là chụp CT hoặc MRI não.

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng	Nhồi máu não	Xuất huyết não
-Tam chứng khởi đầu + Nhức đầu + Rối loạn ý thức + Nôn -Thời gian tiền tới toàn phát -Dấu hiệu màng não	Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ hai trở đi Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh Không có	Ðầy đủ, phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu. Nhanh (giây, phút) nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu Hay gặp
- Dịch não tủy - Chụp não cắt lớp vi tính - Dấu tòan thân - Bệnh nguyên	Trong Vùng giảm tỷ trọng Không sốt Xơ vữa động mạch Bệnh tim	Máu không đông hoặc màu vàng hay trong. Tăng tỉ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất Sốt trong giai đọan toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng Tăng huyết áp Dị dạng mạch não

Chẩn đoán phân biệt

· U não, apxe não: Thường khởi đầu từ từ, các dấu hiệu thần kinh khu trú lan như vết dầu loang và có triệu chứng tăng áp lực nội sọ.

· Tụ máu dưới màng cứng mạn. Phân biệt nhờ chụp mạch não hoặc chụp não cắt lớp vi tính (CNCLVT).

· Ðộng kinh cục bộ: Cần xét nghiệm cộng hưỡng từ để loại trừ các nguyên nhân khác gây động kinh.

Hướng điều trị

· Xử trí đột quỵ, giảm tỷ lệ tử vong.

· Hồi phục chức năng thần kinh

ĐIỀU TRỊ

· Điều trị chung: đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

· Điều trị đặc hiệu: theo cơ chế sinh bệnh học.

· Phục hồi chức năng

· Phòng và điều trị các biến chứng: viêm phổi, nhiễm khuẩn TN, loét ở vùng tỳ đè.

· Phòng tái phát: kiểm soát tăng huyết áp, thuốc chống đông.

1- Thăm khám và đánh giá ban đầu:
- TBMMN bao giờ cũng phải được coi là một tình trạng cấp cứu vì “thời gian là não” .
- Trước môt người bệnh có hội chứng thần kinh khu trú (liệt nửa người) đột ngột, cấp tính, các câu hỏi đầu tiên cần phải được trả lời là: Có phải là TBMMN hay không? Hội chứng này có đe dọa tính mạng người bệnh hay không? TBMMN thuộc loại gì( chảy máu hay nhồi máu)? Vị trí tổn thương ở đâu? Quá trình sinh bệnh học là gì? Tiên lượng ra sao?
- Tình trạng thần kinh được theo dõi tốt nhất là dựa vào các thang điểm đánh giá có giá trị: thang điểm Glasgow.

2.1. Chức năng hô hấp và bảo vệ đường thở:
Yêu cầu cơ bản của điều trị TBMMN cấp là chức năng hô hấp bình thường và nồng độ oxy máu phải đủ. Điều này rất quan trọng để duy trì chức năng chuyển hóa ở vùng tranh tối tranh sáng.

2.2. Chức năng tuần hoàn và kiểm soát huyết áp:
- Có mối liên hệ chặt chẽ giữa chức năng tim và não.

3-Điều trị đặc hiệu:
3.1 Làm tan huyết khối:
Sử dụng rTPA 0,9mg/kg cho trong vòng 3h sau khi bị nhồi máu não, nhưng chỉ định rất nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn của NINDS ( Hoa Kỳ)

  3.2 Chống kết tập tiểu cầu:
     - Aspirin: nên cho trong vòng 48h sau tai biến làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát của tai biến 19%, liều lượng rất khác nhau, xu hướng hiện nay dùng liều thấp.
    - Các thuốc khác như Dipiridamol, Ticlopidine, Clopidogrel, Agrenox,v.v... ngày càng được sử dụng trong thực hành lâm sàng với kết quả đáng khích lệ.

  3.3 Thuốc bảo vệ thần kinh:
        Trong TBMMN giai đoạn cấp, với phương châm thời gian là não( Time is brain) việc sử dụng sớm các thuốc bảo vệ thần kinh có thể kéo dài cửa sổ điều trị trong TBMMN, do đó có thể làm cho người bệnh có cơ hội sử dụng các thuốc tan huyêt khối nhiều hơn. Bảo vệ, ngăn chặn chảy máu thứ phát sau sử dụng thuốc tan huyết khối, có thể làm nhỏ lại kích thước của nhồi máu não, và cuối cùng là làm giảm gánh nặng di chứng của TBMMN.
         Các thuốc hiện có trên thị trường VN: Cerebrolysin, Citicolin, Piracetam, Nimodipine...

4-Phòng và điều trị các biến chứng:
Trong giai đoạn cấp, thường xảy ra nhiều biến chứng nội khoa như viêm phổi, nhiễm khuẩn đường TN, suy dinh dưỡng, hoặc giảm thể tích, người bệnh dễ bị huyết khối TM sâu và tắc mạch phổi. Cần chăm sóc, điều trị tích cực và theo dõi sát các thông số sinh lý để có thể phòng được các biến chứng đó. Nằm bất động nhiều có thể gây nhiễm khuẩn, co cứng cơ, cứng khớp và loét ở vùng tỳ đè.

· Phục hồi chức năng

TIÊN LƯỢNG

Nặng khi có một hay nhiều tiêu chí sau đây:

· Kích thước của tổn thương lớn, vị trí ở hố sau: thân não, tiểu não

· Trên 70 tuổi

· Rối loạn ý thức

· Bệnh tim kết hợp

· Bị bệnh lần 2.

· THA không kiểm soát

· Những người sống sót sau TBMMN, ít nhất có một nửa bị tàn tật vĩnh viễn.

· 7% trường hợp tái phát hàng năm.

Kết quả chụp động mạch não, CNCLVT	Xử trí
-Xuất huyết không có tụ máu và không có dị dạng mạch.	-Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch não lại.
-Có máu tụ, không có dị dạng mạch.	Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm dị dạng mạch não.
-Có dị dạng mạch không có máu tụ	-Phẫu thuật sớm tránh tái phát
-Có dị dạng và máu tụ.	-Phẫu thuật sớm nếu là túi phồng động mạch. Mổ khi đã ổn định nếu là phồng động - tĩnh mạch.

YHCT ĐIỀU TRỊ TBMN

BỆNH DANH

· Chứng trúng phong,

· Bán thân bất toại

NGUYÊN NHÂN

· Chính khí hư suy, âm dương mất cân bằng, can phong nội động gây ra.

· Phối hợp với ngoại phong cùng gây bệnh, hiếm khi chỉ do ngoại phong.

PHÂN LOẠI

· Trúng phong kinh lạc: 2 thể : âm hư hoả vượng; phong đàm

· Trúng phong tạng phủ: 2 thể: chứng bế; chứng thoát.

ÂM HƯ HỎA VƯỢNG

· Triệu chứng: thường hay đau đầu chóng mặt, ù tai hoa mắt, tâm phiền hay cáu giận, mặt đỏ. Đột nhiên ngó quỵ, bỏn thõn bất toại, miệng mắt mộo lệch, khú núi, cú khi mất ý thức thoỏng qua. Lưỡi gày, sắc đỏ, rêu vàng, mạch huyền tế sác.

· Pháp điều trị: tư âm tiềm dương, khư phong thong lạc

· Phương thuốc: BÌnh can tức phong thang gia giảm

Thiên ma12g

Đởm nam tinh19g

Câu đằng16g

Địa long10g

Bạch tật lê12g

Ngô công12g

Cương tàm12g

Chỉ xác12g

Hy thiêm16g

Hồng hoa12g

· Phương khụng dựng thuốc: Châm các huyệt bên liệt, châm xuyên huyệt, châm tả các kinh dương- bổ các kinh âm. (Kinh dương minh).

PHONG ĐÀM

· Triệu chứng: Bệnh nhân đột ngột quỵ ngó, liệt nửa người, tay chân co quắp và khụng ấm, miệng cắn chặt, đờm dói ỳng thịnh, mặt nhợt có thể phù nhẹ, lưỡi bệu, rêu trắng nhớt, mạch hoạt. Nếu do đàm hóa hỏa thỡ bệnh nhõn cú mặt đỏ, chất lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch huyền hoạt sỏc.

· Pháp điều trị: trừ đàm thông lạc, tức phong, kiện tỳ

· Phương thuốc: Đạo đàm thang gia giảm

Bán hạ chế8g

Chỉ thực8g

Phục linh8g

Toàn yết4g

Trần bì6g

Cương tàm8g

Cam thảo6g

Bạch truật12g

Đởm nam tinh8g

Đào nhân12g

TRÚNG PHONG TẠNG PHỦ

Phục hồi chức năng

· Châm cứu

· Bấm huyệt

· Tập luyện: chủ động, thụ động

· Làm quen cuộc sống

· Một số vị thuốc

o Thiên ma

o Xuyên khung

o Đan sâm

o Ngưu tất

o Sinh kỳ

· Một số bài thuốc

o Bổ dương hoàn ngũ thang

So sánh YHHĐ và YHCT

· YHHĐ: hồi sức cấp cứu, kiểm soát huyết áp

· YHCT: phục hồi chức năng

Ä Lựa chọn tùy thời điểm

Một số chế phẩm

· Cerebrolysin

· Citicolin